复工复学申请（承诺）书

法定代表人及联系方式

具体负责人及联系方式

地址

复工复学教职工数

正常开学应到人数

教师数

实际开学人数

教师数

员工数

员工数

复工复学学生数

正常开学应到人数

实际开学人数

申请复工复学时间

复工复学条件

（符合的在□内√）

□组织体系健全

□规章落实完善

□工作人员健康

□培训场所安全

申请单位

承诺

本机构坚决执行各级政府关于疫情防控工作的要求，遵守关于中小学生校外培训机构复工复学的相关规定，严格对照《仙居县校外培训机构复工复学核验标准》落实各项疫情防控措施，并对所提供的复工复学核验资料真实性负责，如存在谎报、漏报或违反防疫相关要求等情况，则取消复工复学资格，并承担相应责任。

申请单位：

法人代表（签章）

  年   月   日

主管单位

审核意见

负责人签名（盖章）：时间：